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何謂子宮外孕?

好朋友不小心懷孕了醫生說是子宮外孕該怎麼辦?請知道的大大幫忙萬分的感謝
～＜子宮外孕知多少＞～　　前一陣子來了一位病人主訴陰道出血已經好幾天

檢查懷孕發現呈陽性反應

超音波檢查因懷疑是不完全性流產

曾接受過診斷性子宮搔刮手術

術後病理報告並未發現懷孕組織

加上血中人類絨毛膜激素上升速度緩慢

雖然超音波檢查沒有任何異常

但仍然十分確信是子宮外孕

因此安排了腹腔鏡檢查

最後結果原來是子宮角懷孕（cornual pregnancy）。

　　「子宮角懷孕」

屬於子宮外孕的一種

十分罕見

一般來說

子宮外孕約佔所有懷孕的千分之十六（約百分之二）

而子宮角懷孕又只佔子宮外孕的百分之二到四。

不過由於現今人工生殖科技的進步

不孕患者接受人工生殖以增加受孕率的同時

子宮外孕及子宮內外同時懷孕（heterotopic pregnancy）的比例也相對的提高。

我們一般所說的子宮外孕

絕大多數是指輸卵管懷孕

佔子宮外孕的百分之九十五以上

除了子宮角懷孕及輸卵管懷孕以外

子宮外孕還包括卵巢懷孕

子宮頸懷孕以及腹腔懷孕

均十分罕見。

　　子宮外孕的危險因子很多

凡是影響到輸卵管功能或結構的因子都屬於子宮外孕的危險因子。

例如曾經發生過骨盤腔發炎、子宮內膜異位症、子宮外孕、曾接受輸卵管手術或骨盤腔手術、人工生殖、或者是子宮輸卵管先天上有畸形、以及有抽煙習慣

高齡等等。

而子宮內避孕器一般認為不會增加子宮外孕的機率

如果之前發生過一次子宮外孕

再發生的機會增加為15％

而二次外孕後再發生的機會則高達30％。

由於子宮外孕有可能因破裂出血而致命

越早發現子宮外孕越能保障病患的生命安全。

　　在臨床方面

病人主訴往往是下腹疼痛及陰道點狀出血

一般是在最後一次月經的六到八週出現

理學檢查可以是正常或者有下腹壓痛、反彈痛、陰道檢查有子宮頸觸痛及單側附屬器壓痛

嚴重者甚致會有低血壓以及休克的情況

也有部份病人毫無症狀

只因月經沒來

到醫院檢查及追蹤

最後才發現子宮外孕。

　　對於有性行為的育齡婦女

只要是有懷疑

都應檢查是否懷孕。

蓋因眾多疾病的表現十分相似

例如骨盤腔發炎及闌尾炎

都應事先排除子宮外孕的可能。

當懷孕已經確定

下一步就是用超音波檢查是否為子宮內懷孕以及兩側附屬器是否正常。

陰道超音波能比腹部超音波更早發現子宮內懷孕

更清楚觀察附屬器的情形（例如卵巢腫瘤

子宮外孕等）。

雖然子宮內外同時懷孕的機率很低

約為七千分之一（如為不孕患者接受人工生殖

其機率暴增為百分之一）

但其診斷比單純子宮外孕困難

容易被忽略。

　　假如陰道超音波沒有發現子宮內懷孕卻在附屬器發現異常腫塊

加上當時血中人類絨毛膜激素（β-hCG）大於1500mIU/mL（使用腹部超音波則須大於6500）

則可初步診斷為子宮外孕。

除此之外

利用β-hCG在相隔48小時後再次檢查其上升速度低於1.66倍

亦是子宮外孕的輔助工具。

當子宮外孕不能確定或懷疑是其他原因引起

例如不完全性流產（如同本個案）

亦可先進行診斷性子宮搔刮手術並同時追蹤β-hCG以便鑑別診斷。

　　初步診斷為子宮外孕的病人

視情況可選擇內科或外科治療

以輸卵管懷孕為例

假如病人情況穩定

超音波確實為子宮外孕且囊腫最大直徑少於3.5 公分

沒有心跳以及尚未破裂

β-hCG少於5000

並願意密切追蹤者

可以選擇使用一種葉酸拮抗劑（MTX）以肌肉或囊腫局部重複注射

並定期追蹤β -hCG是否逐漸下降

成功率達八成以上。

假如病人情況穩定但未符合上述條件或是藥物治療不理想

可儘快安排腹腔鏡手術

切開或切除子宮外孕所在的輸卵管來治療。

按子宮外孕種類不同

治療選擇仍有不同。

　　總而言之

子宮外孕是一種可以致命的疾病

必須以超音波及β-hCG作為診斷及追蹤之工具

只要能儘早發現

及時接受治療

預後一般都很好。

－＜參考１＞－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＜子宮外孕的醫術規則＞ 最近有一位患者因月經來了十幾天一直不止才來看門診

據她說這次月經剛開始還很正常

後來量少了點但一直都不會止血

臨床上檢查看來既不痛又不癢

也不過是「亂經」

用賀爾蒙治療調經一下就好了

當下給她打了一針Premarin

吃點黃體素囑她三天吃完藥止血後回診繼續調下去。

不料三天後回診病人居然報怨說怎麼血不但不止還愈來愈多?這就有違常理

順口問她一下「會不會懷孕不知道呢?」病人便很不高興的說月經都來了

怎麼還會懷孕?但因為沒有道理治療後反而出血更多

所以在醫師堅持之下

病人才老大不願意的去解個尿驗了一下Icon 妊娠試驗。

結果一出來當場兩個人都傻眼了

因為居然是陽性反應

不過醫師心想大概也是流產才不會止血吧

就請她上檢查台照個陰道超音波看看

結果妊娠囊看不到可能是不完全流產也不稀奇

但居然看到腹內有不少血水的陰影

作「陰道後窟窿穿刺檢查」証實為不凝血

診斷結果當然是「子宮外孕合併腹內出血」

但問題是病人不脹不痛一點腹內出血的症狀都沒有

當下就趕緊要她轉診到長庚醫院找劉主任作腹腔鏡手術

她還以為醫師在和她開玩笑呢。

當晚劉主任好意回報說患者腹內出血約一百五十西西

確實是「輸卵管妊娠」將破未破

用腹腔手術三兩下就解決了

劉醫師還不忘向患者美言轉診醫師幾句

能這樣早期發現太不簡單了

結果當然是賓主盡歡不在話下

但自己可暗中捏了一把冷汗

問題是當時若患者堅拒驗尿或我們根本沒有驗尿

可能第二天或第三天外孕就破了

休克送急診還好

若因此出了人命也並非不可能

更緊張是假如病人根本不回診

子宮外孕破裂腹內出血了出了人命才來算帳

自己診所的招牌還保得住嗎?今天自己也算是有近三十年臨床經驗的老醫師了

若非當時靈機一動想到驗孕

今天可以全身而退嗎?回想當民國六十五年在馬偕當實習醫師時

半夜值班看到臉色蒼白的年輕女子由救護車送來

都是送推車的阿嫂都邊推病患邊催Intern說「子宮外孕啦!趕快叫R來!趕快通知開刀房!」

連阿嫂都診斷的出來的子宮外孕

法官學問當然更好

不認定看了老半天還看不出來的醫師不是業務過失

延誤診斷是什麼?不判您這個草菅人命的庸醫三、五個月為民除害

怎對得起百姓蒼生?三十多年臨床經驗怎敵得過一個「事後孔明」

到現在想起來這個案例

仍心有餘悸無獨有偶一週前治療亂經十多天的一位大學同學(外科醫師)的妹妹因排出一塊肉塊到門診.醫師送去病理檢查

報告回來居然看到說是「蛻膜組織

但看不到絨毛」

意思就是說要R/O子宮外孕

想到要是她半夜外孕破了

休克就同行就不好交待了

趕緊打電話要她來復診。

問題是該病患本來月經就常會亂

而且本來就知道有子宮肌瘤

半年前還裝了子宮內避孕器

雖然避孕器還蠻適應的

只是因為月經凌亂一直都在吃子宮收縮的藥跟排卵藥

只有這個月她自己也說工作忙壓力比較大

所以一直不正常出血

給她調整治療了兩三次

出血還是依然不止

本想應該要安排乙次「子宮內膜切片檢查」看看有否內膜增生過度或子宮內膜息肉之類的病理在作祟

但是礙於有避孕器在裡面

檢查又要把避孕器拿掉太可惜了

所以多觀察一下

上星期她突然拿了個一大塊自己排出來的沾血組織來

當時還以為只是子宮內膜的息肉

一方面送去檢查

一方面繼續治療效果

排出後就完全止血了

但是病理報告回來居然有可能是「不完全流產」

但也可能是「子宮外孕」

想想一位經常亂經的四十六、七歲老病號

又有裝避孕器

一般是不可能會想到懷孕流產或子宮外孕的

尤其通常像那近五十年齡的患者叫她驗孕

有時候被譏笑不打緊

有的病人還會翻臉呢

但是若一直努力調經下去

萬一有一天她忽然半夜腹痛休克

可能就是子宮外孕腹內出血

這種情況下即使己超出「合理的懷疑」的範圍了

問題是出了人命

那個外行人不知道根本就是赤腳大夫誤診

子宮外孕沒有早期發現出來才會這樣淒慘?連這麼清楚明白的子宮外孕都診斷不出來的這種醫師

法官當然會認為非關個十年八載讓他永隔社會

永離醫界不可

免得再度禍國殃民

繼續殘害眾生。

針對這兩個接連兩個差點誤診的「R/O子宮外孕」的病例

在發作破裂之前

連一向看病都疑神疑鬼、疑心重重

三十年臨床驗的老醫師都「未注意」到

法律上會因特別尊賢敬老而寬容一下了嗎?答案當然是否定的

筆者就此事和一位未來的檢察官同學請教

他也很直覺的認為說

對啊

像這些沒有診斷出來害患者半夜休克差點死亡的醫療糾紛

完全符合刑法第二百八十四條第二項「業務過失傷害罪」的條件

刑法第十四條第一項謂「行為人雖非故意。

但按其情節應注意

並能注意

而不注意者

為過失」

什麼是「應注意」?不正常出血如果有可能是子宮外孕所引起的就是碰到亂經患者就「應注意」可能子宮外孕

什麼是「能注意」?如果驗尿或抽血就可能診斷出來有沒可能子宮外孕

給患者驗尿或抽血就是「能注意」

什麼是「未注意」就是法官要指責你說為什麼不會想到不正常出血有可能是子宮外孕引起的(「應注意」而「未注意」) ? 驗尿或抽血不是就可能診斷出子宮外孕了嗎?為什麼不驗尿或抽血(「能注意」而未「未注意」)? 驗尿很貴嗎?驗尿很麻煩嗎?幾句話醫師不但啞口無言而且無地自容

只有羞愧認罪。

這樣又引導出一項法院的「子宮外孕醫術規則」

法官只要審判到子宮外孕延誤治療「業務過失傷害罪」的案例

調閱病歷只要先看醫師有沒有在Impression上說R/O Ectopic Pregnancy

然後再看看有沒有作Pregnancy Test或Icon Test的記錄

如果兩項都沒有

大概被告醫師一年以下有期徒刑(會緩刑)是跑不掉了。

如果法官看到您驗尿了

陽性當然就診斷出來(也根本不會上法院了)

即使是陰性反應至少相信您對不正常出血患者有「應注意」到子宮外孕的可能了

而且「能注意」的實地驗了孕

就不再是「未注意」

也就是有注意了

當然就可免責了

至於驗尿驗不出來就不關醫師的過失與否問題了

司法正義就是這麼簡單明瞭

什麼臨床經驗

顯赫學經歷都用不著了。

而醫師為了自保

也要建立一套婦產科的「子宮外孕醫術規則」來因應—從今以後凡主訴亂經出血的病患每個都要先R/O Ectopic Pregnancy

而且每位都一定要驗孕

但或有時碰到患者來看病的時候都說她月經正常的很

只是量多一點或滴滴答答不止

碰到這種患者醫師連作夢都想不到子宮外孕的

真的出了人命醫師也難逃其咎(參考82年度台上字第5373號判決要)

醫師為了防衛醫療

只好再擴及到「凡是婦科患者上門一律先驗孕再說」

當然若子宮切除

作過結紮的或更年期(停經一年以上)要她驗孕是會挨罵的

但有裝IUD的最好也還是檢驗一下

因為她們不懷孕則已

一懷孕不是流產就是外孕的機會較大。

當然醫學文獻上大家都知道大約每70-300個懷孕中有一個子宮外孕

約40％病患年齡在20-29歲間

輸卵管佔97.72％

右側的機會較多

但其他部位包括子宮副角0.61％

子宮頸0.15％卵巢0.15％

腹腔1.37％也都會子宮外孕

相信連神仙也找不出來

所以只有常規驗孕「亂槍打鳥式」的診斷來表現醫師己盡心盡力

以博取法官信任與同情

至於為了濟世救人

大可進貨一支五十元左右的驗孕捧免費奉送患者(保生一支成本315元的Icon Test可送不起)

聽說全民健保驗孕陰性時就不給付

好在本錢也只有50元

醫師也只好自己掏腰包吸收了事。

網路上看到一則患者請教律師的問題說「我嫂子因腹痛即不正常出血於上週五至一婦產科看診

醫師診斷為發炎並注射催經及消炎針.本週一因症狀並無改善而至另一醫院檢查結果為懷孕三個月(子宮外孕)

經與醫師報告後

建議手術取出胎兒

且今後懷孕機率不大

;此種誤診導致胎兒死亡可否求償?尚需何種資料及證據?謝謝!」律師當即回答說：「婦產科醫師誤診

與必須拿掉胎兒之間有無相當之因果關係

為該醫師賠償之先決條件。

若確有因果關係

則婦產科醫師觸犯業務過失致人重傷害罪

當然可以求償

需要診斷證書及相關之醫學文獻及鑑定報告等。

」。

82 年度台上字第5373號判決要旨亦云：「刑法上過失致人於死罪所稱之過失行為

包括作為與不作為

均足構成；就業務過失致人於死罪以言

因其從事特定事務為業

故在業務上所應負之注意義務

應較常人為高

用以維護安全。

是以行為人在有預見可能之情況下

對危險之可能發生負有排除或注意之義務

若竟疏未履行此等義務

致此項危險發生實害者

該行為人之不作為

亦該當本罪之過失行為

並不因被害人之與有過失

得阻卻行為人之成立。

」觸目驚心

尤其最後一句「該當本罪之過失行為

並不因被害人之與有過失

得阻卻行為人之成立」就是說患者說她月經正常

或報錯最後一次月經LMP

就是因為她不是醫師嘛

她怎麼能知道那是不是月經?所以看診醫師「在業務上所應負之注意義務

應較常人為高」「對危險之可能發生負有排除或注意之義務

若竟疏未履行此等義務

致此項危險發生實害者

該行為人之不作為

亦該當本罪之過失行為」。

所以諸位同仁還是趕緊大量購買驗孕棒

並在診所候診門廳貼公告說「來本院看病患者一律免費奉送驗孕」吧!＜參考２＞－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＜別太輕忽子宮外孕　女人幸福指數知多少？＞子宮外孕

顧名思義

就是胚胎著床發育的地方不是在正常的子宮內

而是在子宮以外的地方

例如輸卵管。

卵巢。

腹腔等等；這種胚胎除了因為發育的位置不對

所以無法健康成長外

同時會引起母體的病變及傷害

需要當作疾病積極加以處理。

⊕發病機率根據統計

子宮外孕的機率佔所有懷孕的百分之一左右

而其中百分之95子宮外孕的位置都在輸卵管。

以下這幾個原因會增加子宮外孕的機會：１輸卵管手術：結紮或輸卵管重建或整形

21倍。

２子宮及輸卵管的感染：尤其是淋病菌或披衣菌這類會破壞輸卵管健全的病菌感染

3倍。

３人工生殖技術：例如人工受孕

試管嬰兒

禮物嬰兒等等

可增加3倍

一般認為跟不孕婦女本身輸卵管有缺陷有關。

４預防胚胎在子宮內著床的避孕方式：例如結紮。

子宮內避孕器以及黃體素為主的避孕藥

這些避孕方式是預防受精卵在子宮內著床為主要的避孕途徑

但是受精卵很可能轉而在子宮其他外面地方著床而增加子宮外孕的機會約為一般之9倍。

⊕流行病學根據統計

子宮外孕的機率有逐年上升的情況

而子宮外孕所造成的死亡約佔所有懷孕相關死亡的十分之一

但近年來因各種醫療技術的進步

可以早期診斷子宮外孕早期處理

所以子宮外孕的機率雖然上升

但是死亡率卻逐年下降。

值得注意的一點是：雖然子宮外孕的死亡率逐年下降

但青少女（15～19歲）女性的子宮外孕死亡率比例上卻較高

大部分是因青少女對於意外懷孕大多沒有提早發現（以為自己只是亂經）

或者是發現後還一昧隱瞞（怕被責罵或逃避事實）

而比較容易延誤子宮外孕的診斷

造成無法彌補的遺憾。

⊕子宮外孕的位置１輸卵管：又分為輸卵管間質部

峽部。

壺部。

繖部

其中以壺部為最常見。

２卵巢。

３腹腔。

４子宮頸。

５其他：例如脾臟。

肝臟。

橫隔膜等都曾有病歷報導

但實在非常之罕見。

⊕子宮外孕的發展結果１輸卵管流產：大多發生在壺部或繖部的地方

因胚囊長大後就自行從輸卵管中剝落至腹腔

可能會有少量的出血或腹痛

而剝落之胚胎組織則經由腹腔吸收

病人有可能只有輕微的出血。

腹痛而不自知。

２輸卵管破裂：可能會造成嚴重疼痛。

內出血。

休克等現象

需要緊急手術止血並且切除被子宮外孕所破壞的組織。

３腹腔懷孕：剝落的胚胎組織

若胎盤功能完整

有些許可能轉而附著在其他腹腔的位置（例如網膜）

而繼續發展成為腹腔內懷孕。

４合併子宮內與子宮外懷孕：也就是同時子宮腔內有一個正常的懷孕

在輸卵管或其他部位也有一個懷孕

這種狀況在自然受孕產生的機會約為3萬分之1

但近來由於人工生殖技術的進步可上升到千分之1左右

所以若流產後持續有懷孕現象產生

或懷孕期間有不正常的卵巢腫塊或內出血

都應懷疑是否有合併子宮內與子宮外孕的可能。

⊕子宮外孕的症狀１腹部疼痛。

２不正常出血：約有4分之1的子宮外孕病人仍有少量出血

許多婦女將它誤以為是正常的月經而耽誤了診斷的時機

所以若是經量不大或者月經的狀況與以前不同

若有懷孕可能都應自行或配合醫師驗孕

以排除懷孕或子宮外孕的可能。

３骨盆腔壓痛：若是子宮外孕尚未破裂內出血

可能不會有類似的現象

但需與骨盆腔發炎做鑑別診斷。

４子宮變化：由於子宮外孕仍會分泌荷爾蒙

所以有可能使得子宮會有早期像正常懷孕一樣的輕微膨大的情形。

５血壓降低及心跳變快：這種狀況一般是到了有子宮外孕破裂內出血及休克現象產生才有可能出現。

６體溫： 內出血可能造成體溫正常或偏低

這點可與會造成高燒的輸卵管發炎做鑑別診斷。

７骨盆腔腫塊：可以內診或超音波檢查出子宮外有不正常的膨大或腫塊。

⊕子宮外孕的診斷１超音波：以下若是有這些狀況

應懷疑是否有子宮外孕的可能

懷孕6週（即排卵受孕後4週）仍無法從腹部或陰道的超音波看到子宮內的妊娠囊。

血液中人類絨毛激素（β-hCG）超過1500mIU/mL

仍無法從陰道超音波看到胚囊。

可在子宮外部看到有妊娠囊或胚胎。

驗孕呈現陽性反應

但無法在子宮內找到妊娠囊並合併有子宮外液體的堆積

也就是有內出血的現象。

２序列性的血液人類絨毛激素（β-hCG）檢測：一般說來

若是正常懷孕人類血液中的β-hCG每隔2天會呈倍數增長

若是隔2天抽血的結果β-hCG的成長少於66%

就應懷疑有子宮外孕的可能。

３後穹窿穿刺（culdocentesis）：子宮外孕若是有破裂

在子宮後面的子宮-直腸陷窩中可能會有積血產生

所以經由陰道內診的後穹窿穿刺

可吸出黑色不凝結的血液而確定內出血診斷。

４子宮擴刮術（D/C）：若病人驗孕呈陽性

合併持續性出血

超音波又找不到胚囊

可以子宮擴刮術清除子宮內組織化驗

若在子宮內可找到殘餘絨毛或胚胎組織

就代表這是早期流產而排除子宮外孕的可能。

５腹腔鏡：可直接檢查輸卵管與其他腹腔器官的狀況

若確定是子宮外孕還可以順便手術治療。

適用於情況穩定

其他檢查都明顯懷疑是子宮外孕的病人。

６剖腹探查：直接開刀

適用於檢查都明顯懷疑是子宮外孕

且合併內出血

情況緊急或不穩定的病人。

⊕子宮外孕的治療１手術：手術方式分為保守性與根除性治療

保守性的治療是單以切除子宮外孕的胚胎組織為主

儘量保留輸卵管的完整與暢通

例如輸卵管切開手術或者是輸卵管造口手術

根除性的手術則是切除子宮外孕的那一側的輸卵管。

保守性手術的好處是對輸卵管傷害較小

以儘量保留病人的生殖能力

但是缺點則是有可能仍有殘留的胚胎組織在輸卵管裡面（約10%）必須要再次手術清理

同時保留下來那一側的輸卵管再次產生子宮外孕的機會也較高

根除性輸卵管切除手術的好壞處則與保守性相反。

２藥物治療（Methotrexate

MTX）：這是一種用在癌症與化學治療的藥物

它可有效的殺死絨毛細胞

所以可摧毀子宮外孕的胚胎組織。

一般３適用MTX治療的適應症包括：子宮外孕懷孕週數小於6週。

輸卵管妊娠小於3。

5公分

及血液中的β-hCG濃度小於15000mIU

在治療期間病人將被肌肉注射MTX並且每隔2~3天以抽血檢驗血液中HCG的濃度

若是有持續下降可繼續觀察

若是下降不大則需繼續注射

但其中仍有5%的病人事後仍需接受手術切除沒有完全萎縮的子宮外孕胚胎組織。

⊕預後子宮外孕後

依據國外統計

再次子宮外孕的機會增加7-13倍

子宮內懷孕（正常懷孕）機率為50-80%

再發生子宮外孕機率為10-25%

剩下的病人則會不孕。

對醫師來說

子宮外孕的診斷在早期有時相當困難

若是太過謹慎

有時怕會與早期妊娠流產或骨盆腔炎混淆

而帶給病人不必要的驚慌或讓病人接受額外的檢查或手術；但若太過輕忽

又怕無法早期發現而耽誤良好的治療契機

甚或影響到病人的健康。

但只要有所警覺

大多數的子宮外孕都可在危及病人生命以前被診斷出來並加以治療。

所以所有早期懷孕的病人

不論是否打算生下來

都應配合醫師接受檢驗與超音波檢查

以排除子宮外孕可能

維護自身健康。

本文作者【王伊蕾醫師】本文由【女人心事-婦產科諮詢服務網】提供http://www.webhospital.org.tw/essay/essay.html?pid=8829